Psychoneurobiologische invloeden op gezondheid en ziekte bestrijken een breed veld, aldus Evers.  “Het gaat om vragen als ‘Spelen stressfactoren een rol bij ziekte? Zo ja, welke rol? Kan leefstijl beschermen tegen chronische ziekten?’.” Evers houdt zich hiermee zowel in Leiden als in Delft en Rotterdam bezig om de interdisciplinaire samenwerking tussen verschillende vakgebieden te stimuleren. “Dit soort vraagstukken kun je namelijk niet oplossen door op één plaats binnen je eigen discipline te blijven zitten”, stelt Evers. “Daarvoor moeten juist bruggen worden gebouwd die niet alleen een wetenschappelijke basis hebben, maar ook gestoeld zijn op contacten met andere maatschappelijke partners en door met patiënten samen te werken.” Zo heeft Evers een aanstelling bij de faculteit Industrieel Design in Delft. “Wij gebruiken veel e-healthtoepassingen ter ondersteuning van patiënten. Dat loopt uiteen van apps en e-coaching tot serious games en virtual reality.” Volgens Evers gaat het hierbij in feite om alles waarbij technologie kan helpen om het welzijn van de burger te bevorderen. “Ik gebruik het woord ‘welzijn’ bewust, omdat het meer is dan alleen fysieke gezondheid en ook psychische en sociale aspecten behelst.” Een goed voorbeeld van een directe toepassing van de interdisciplinaire samenwerking is de inzet van een virtualrealitytool bij het onderzoek naar het placebo-effect. “Hiermee kunnen jonge artsen en verpleegkundigen virtuele feedback van patiënten krijgen die reageert op (non-)verbale signalen. Bij het placebo-effect is de arts-patiëntrelatie heel belangrijk en dat leren zij hiermee te optimaliseren.” Daarnaast kan hiermee ook geleerd worden het nocebo-effect goed uit te leggen, weet Evers. “Als patiënten heel bang zijn voor bijwerkingen van medicijnen, vergroten ze – door er continu over te piekeren – juist de kans dat ze inderdaad bijwerkingen ontwikkelen. Door eerst in eenvoudige taal iets te vertellen over het nocebo-effect en dat dit invloed kan hebben, kun je dit proberen te verminderen.”

Placebo-effect is verwachtingseffect

Placebo-onderzoek is een van Evers’ fundamentele onderzoekslijnen. “Wij bekijken het placebo-effect als psychologisch leermechanisme. Wat betekent het dat iets dat op zichzelf geen werkzaam stofje heeft, toch bepaalde effecten op ons welzijn in brede zin (fysiologisch en psychologisch) heeft, puur op grond van verwachtingen? Daar liggen leerprocessen aan ten grondslag die we kunnen analyseren.” Evers legt uit dat het placebo-effect een verwachtingseffect is dat bij elke behandeling een rol speelt. “Het gaat dus helemaal niet over een stofje waar niks inzit maar om alle reguliere behandelingen die worden toegepast waarin het placebo-effect een groot aandeel heeft. Bijna altijd is dit gebaseerd op een positieve verwachting. De leereffecten die bij het placebo-effect een rol spelen, vinden hun basis in een aantal mechanismen. Als eerste is de informatie die we ergens over krijgen, bijvoorbeeld dat het heel goed zou werken, van belang voor de beeldvorming. Het tweede mechanisme, conditionering, is het belangrijkste. Verbale suggestie en andere elementen werken alleen omdat men een bepaalde verwachting heeft vanuit het verleden dat iets een betekenis of kwaliteit heeft. Stel dat prof. Scherder iets zegt, dan geloof je hem veel eerder dan wanneer deimmuun buurvrouw het zegt. Wij hebben geconditioneerde verwachtingspatronen die door onze cultuur en opvoeding levenslang zijn bepaald. Het interessante is dat dit proces allerlei fysiologische effecten teweegbrengt.” Evers illustreert dit aan de hand van een voorbeeld. “Stel, je hebt veel trauma’s meegemaakt in bijvoorbeeld een ziekenhuis. Dan krijg je een negatief effect en een stressreactie, elke keer als je weer in een ziekenhuis komt. Dat is in feite een nocebo-effect.” Een generalisering van een oudere conditionering kan volgens Evers ook voorkomen. Ze geeft een voorbeeld uit de klinische praktijk: “Bij kinderen met reuma die met methotrexaat worden behandeld, zien we dat sommige er heel misselijk van worden. Heel vaak ontwikkelen ze aversieve reacties. Dat uit zich dan zodanig dat als zij op dinsdag methotrexaat krijgen toegediend, ze maandag al misselijk worden. Dit is alleen maar verklaarbaar met een conditioneringsmechanisme. Bij sommige kinderen gaat dat echter nog veel verder. De methotrexaatpillen zijn geel, en deze kinderen reageren op alles wat geel is met gillen. Ook op een gele bal, of iets anders dat eigenlijk een positieve uitstraling heeft. Dat is een typische generalisering. Zo ontstaat bijvoorbeeld ook een angststoornis, en dat kan heel ernstig zijn.”

Toepassing in de praktijk

Van het placebo-effect kan in een ziekenhuis heel makkelijk gebruik worden gemaakt, aldus Evers. “Als patiënten een pijnstiller krijgen en dat ook weten, zullen ze veel minder pijn ervaren dan wanneer ze dat niet weten.” Ook het tegenovergestelde effect van het placebo-effect, het nocebo-effect, levert interessante gegevens op. “Dat onderzoek begon, toen onderzocht werd hoeveel bijwerkingen patiënten in controlegroepen die geen behandeling hebben gehad, rapporteerden. Het bleek dat ze evenveel bijwerkingen rapporteerden en ook precies die bijwerkingen die in de bijsluiter staan. Eigenlijk kon dat niet, want ze hadden geen werkzame stof gekregen. Het heeft er alles mee te maken hoe wij denken mensen te moeten informeren over bijwerkingen, tot in detail, en daarmee een soort boemerangeffect creëren waardoor ze juist meer bijwerkingen krijgen.” Zo is ook bekend dat wanneer bepaalde (nieuwe) aandoeningen in de media veel worden besproken (‘gehyped’) dit eveneens kan leiden tot een ‘tsunami’ aan ongewenste effecten en bijwerkingen. “Het is voor de overheid dan ook lastig om op de juiste manier te communiceren”, geeft Evers aan. “Enerzijds moet de ernst goed naar voren worden gebracht, maar anderzijds wil men mensen niet bang maken en allerlei ongewenste effecten ‘oproepen’. Men moet dus heel goed nadenken over wat er precies in de media wordt gecommuniceerd.”

Welke informatie?

Het lijkt alsof de gewenste gecontroleerde informatievoorziening op gespannen voet staat met shared decision making (SDM). Hoewel SDM een ‘hot topic’ binnen de geneeskunde is en veel wordt aangehaald c.q. toegepast, is het volgens Evers zeker geen ideaal model voor álle patiënten. “Essentieel is dat patiënten eerst worden geïnformeerd over het placebo- en nocebo-effect. Dat vormt nu totaal geen onderwerp van gesprek in de spreekkamer. Als je echter kijkt in welke mate het bijdraagt aan de effectiviteit van de interventies, dan is het schrijnend dat we blijven doen alsof dat effect uitsluitend aan de medicatie alleen ligt. En dat terwijl iedere arts weet dat het placebo- en nocebo-effect een grote rol speelt in alles wat ze doen en het wel degelijk uitmaakt hoe iets wordt voorgeschreven en wat daarbij wordt verteld. Daarnaast vind ik dat de keuze aan de patiënt moet worden gelaten in hoeverre deze mee wil beslissen en wat hij of zij wil weten. Niet iedereen heeft behoefte aan supergedetailleerde uitleg over een behandeling of ingreep, terwijl dat voor een ander juist essentieel is om zich er zo goed mogelijk op voor te bereiden en gerustgesteld te worden. De informatievoorziening moet dus op individueel niveau worden afgestemd.” Evers pleit voor het beschikbaar maken van de informatie op een website, vooral als het gaat om de risico’s en de bijwerkingen, zodat patiënten er wel toegang toe hebben en zelf bepalen of ze die informatie opvragen.

Beïnvloeden van immuunsysteem

Evers en haar onderzoeksgroep hebben als een van de eersten laten zien dat het placebo-effect bij jeuk net zo werkt als bij pijn. “Als eerst bijvoorbeeld antihistamine wordt gegeven en dan een placebo, dan blijkt dat dezelfde immuunreactie optreedt. Weliswaar niet in dezelfde intensiteit, maar er is wel een duidelijke simulatie van het effect op medicatie zoals dat eerder is gevonden. Met conditionering worden dus fysiologische processen beïnvloed.” Evers stelt dat deze kennis op drie niveaus ingezet kan worden: op het niveau van de patiënt, in de communicatie en met de medicatie. “In het eerste geval kan men patiënten vooral laten focussen op het doel dat ze met een operatie nastreven, bijvoorbeeld werken of met hun kinderen spelen. Die doelstelling leidt ertoe dat ze beter herstelden na de operatie. Ten tweede is vertrouwen binnen de arts-patiëntcommunicatie het belangrijkste onderdeel van het placebo-effect. De relatie met de patiënt is zeer cruciaal en openheid speelt hierin een rol. Behandelaars moeten eerlijk zijn: effecten overdrijven is niet zinvol, want patiënten zullen niet (snel) meer geneigd zijn hen te geloven. Het is veel sterker om bijvoorbeeld toe te geven dat men het niet weet. Dat vergroot de geloofwaardigheid.” Als laatste stelt Evers dat door gebruik te maken van het conditioneringsprincipe er efficiënter kan worden voorgeschreven. “Nu wordt bijna altijd dezelfde dosering aan vrijwel alle patiënten gegeven waarbij geen rekening wordt gehouden met het conditioneringsprincipe. Als je dat wel zou doen, zou je eerst een hoge dosis geven om erna het conditioneringseffect af te wachten en dan de conditionering te herhalen. Vooral bij chronische ziektes is dat interessant, zoals psoriasis, depressie en ADHD. Studies hebben laten zien dat je op deze manier medicijngebruik effectiever kunt inzetten. Zeker bij het verminderen van chronische medicatie en bijvoorbeeld het afbouwen van onder meer antidepressiva zou dit heel waardevol kunnen zijn. Wereldwijd zijn er echter slechts zo’n 20 studies op dit gebied gedaan; er is dus duidelijk behoefte aan meer onderzoek hiernaar.”

Deze week geven historicus Maarten van Rossem, epidemioloog en gezondheidseconoom Eline van den Broek-Altenburg en gezondheidspsycholoog en hoogleraar aan de Universiteit Leiden Andrea Evers hun mening over de stelling.

'Willem Engel zal niet enthousiast zijn'

Maarten van Rossem

Historicus

„Dat weten we helemaal niet. Dat wil zeggen, als er weer een grote uitbraak is, met grote impact op het medisch apparaat in het bijzonder, dan hebben de meeste mensen daar vast wel weer begrip voor. Behalve de bekende gekkenbridage, die denken dat Bill Gates dit allemaal verzonnen heeft om de wereld over te nemen. Dus ja, Willem Engel zal niet enthousiast zijn, neem ik aan. Maar het is steeds hetzelfde geval geweest. 80 procent van de bevolking heeft er begrip voor, mits het ook ernstig is. Als er twijfel ontstaat over de ernst van de situatie, dan kun je een grotere oppositie verwachten. Maar volgens mij is de situatie nu nog niet dusdanig ernstig dat er al maatregelen genomen moeten worden. Ik dacht dat sowieso trouwens al, dat we besloten klaar te zijn met het lockdownapparaat.

Ik zie op korte termijn ook niet gebeuren dat er weer een lockdown komt. Nu ben ik geen perfecte toekomstvoorspeller, maar op het eerste gezicht denk ik van niet. Het zal voorlopig niet zo’n vaart lopen. Ik hoor het om me heen wel: meer mensen die besmet raken. Maar goed, de kern lijkt mij: als het er werkelijk heel ernstig uitziet, kan ik me niet voorstellen dat de bevolking denkt ‘nee, we hoeven eigenlijk geen speciale maatregelen te nemen’. Bovendien is de zomer niet het hoogtepunt voor het Covid-gebeuren. Dat zou dan ergens in de herfst moeten gebeuren.”

‘Sommige mensen zijn gek op relletjes’

„Mochten de ic’s weer helemaal vol liggen, dan zullen mensen begrijpen dat de nood aan de man is. Waarom België trouwens twee keer zoveel ic-bedden heeft als wij, begrijp ik niet. Maar als je stuurt op de ic-bedden, zoals wij, en je hebt maar een beperkte capaciteit, dan zit je al heel snel tegen een punt dat je verregaande maatregelen moet nemen. Mocht er weerstand komen, zullen er vast weer rellen komen. Je hebt mensen en die zijn gek op relletjes. Maar dat kan best een keer exploderen natuurlijk. Ik zal daar niet staan, u denk ik ook niet, maar het is speciaal relletjesvolk, zal ik maar zeggen.

Om dit soort weerstand te voorkomen, moet de politiek zich zo verstandig mogelijk opstellen. Als je maatregelen neemt, maak dan zo duidelijk mogelijk waarom je ze invoert en dat de nood daadwerkelijk aan de man is. We kunnen wel een beetje spreken van lockdown-moeheid, maar ik denk dat het overgrote deel van het Nederlandse volk, als het ernstig is, wel bereid is om mee te werken.”

‘De maatregelen in Nederland zijn niet geëvalueerd’

Eline van Den Broek-Altenburg

Epidemioloog en Gezondheidseconoom

„Ik heb geen glazen bol natuurlijk, maar het zou fijn zijn als er weerstand kwam vanuit de maatschappij. Ik ben er namelijk niet van overtuigd dat die lockdown ontzettend veel bijdraagt aan de publieke gezondheid. Sterker nog, ik denk dat die meer schadelijke effecten heeft. Maar ik ben bang dat er niet voldoende weerstand gaat komen. De geschiedenis herhaalt zichzelf vaak, dus zullen mensen over het algemeen opvolgen wat Rutte hen vraagt. Vorig jaar communiceerden de overheid en de media veel ‘dit is nodig, samen krijgen we het coronavirus eronder’, dat zit allemaal in onze hoofden. Daarnaast: ‘Als je niet meedoet, ben je asociaal’, dat is letterlijk zo gezegd door minister-president Rutte.

Ik ben bang dat het merendeel van de samenleving blijft geloven dat de maatregelen noodzakelijk zijn, simpelweg omdat niemand ze het tegendeel uitlegt. Door wetenschappers, door media, door politici en beleidsmakers. Dat tegengeluid wordt namelijk krampachtig geweerd in het publieke debat. Als er al tegengeluid is, komt het snel in de wappiesfeer terecht. Daarom denk ik dat het merendeel van de mensen nog steeds denkt dat dit ‘blijkbaar’ nodig is. Daarnaast wordt veel anekdotisch bewijs gebruikt, over een vriend of familie, om te generaliseren wat het virus kan aanrichten. Die voorbeelden blijven de angst voeden.

Ik denk wel dat er een lockdown aankomt. Die kans achtte ik zes maanden al reëel. Dat komt ook simpelweg, mijns inziens, omdat er door de overheid niet voor wordt gekozen om te evalueren wat de effecten van die lockdown nou precies zijn geweest. We zijn nu in de zomer, we hadden in principe alle tijd om te kijken wat we precies hebben gedaan. We moeten onderzoeken of we bepaalde trends kunnen ontdekken en of er causale verbanden zijn tussen de maatregelen en gezondheidseffecten. Dat onderzoek moet plaatsvinden, over zowel de effecten op coronapatiënten als niet-coronapatiënten, maar dat is nog steeds niet gedaan. Daarom zal de regering toch weer teruggrijpen naar oude maatregelen, omdat ze zich wel genoodzaakt voelen iets te doen. Voor hun gevoel is dit dan iets, denk ik.”

‘Weg van de one-size-fits-all-oplossing’

„Als die weerstand er komt, ben ik bang dat dat zich wederom zal vertalen naar kleine relletjes. Er wordt zo systematisch niet geluisterd naar wetenschappers die iets anders te melden hebben dan ‘een lockdown is een goed idee om het virus aan banden te leggen’. Ik denk dat agressie een soort last resort is voor mensen die zich willen uiten. Mensen die dat op een vreedzame, inhoudelijke manier proberen, worden stelselmatig gewoon niet gehoord. Daarom ben ik bang dat we weer naar die rellen gaan. Het zal niet veel meer zijn dan voorheen, maar uit dezelfde groepjes bestaan. De meeste mensen geloven namelijk nog steeds dat datgene dat ze door de regering wordt verteld, dat dat de waarheid is. Die zullen de maatregelen dus weer volgen en ook een soort sociale controle uitvoeren.

Het liefst zou ik zien dat we het publieke debat wat breder voeren. Dat mensen die kritiek hebben op het gevoerde beleid, ook gehoord worden. Dat we inhoudelijk onderzoek doen en evalueren. We moeten meer inzetten op evaluatiewetenschap. Mensen inzetten die causale verbanden vinden tussen maatregelen die zijn genomen en de effecten die ze hebben gehad. Dat onderzoek is in Nederland gewoon niet gedaan, mede omdat wetenschappers in ons land geen toegang krijgen tot data om dergelijk onderzoek uit te voeren.

In bijvoorbeeld de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk is dat wel gedaan, en daar komt uit voort dat een aantal van die maatregelen meer schade hebben veroorzaakt dan dat ze hebben opgeleverd. Dat moet en kan anders. Het is nooit te laat om gedegen onderzoek te doen, liever gisteren dan vandaag, maar er zijn wel degelijk een hele hoop alternatieven voor een lockdown. We moeten weg van de one-size-fits-all-oplossing en juist de ouderen en kwetsbaren meer beschermen. Niet iedereen die besmet raakt met corona, heeft namelijk dezelfde kans om te overlijden of er ernstige gevolgen aan over te houden.”

‘De politiek heeft het zelf in de hand, maar burgers hebben daar niet altijd vertrouwen in’

Andrea Evers

Gezondheidspsycholoog en hoogleraar aan de Universiteit Leiden

„Of er weerstand komt of niet, hangt heel erg af van hoe we omgaan met de situatie. Nemen we mensen mee in wat voor beleid er komt, bijvoorbeeld? Ook moeten we kijken naar hoe goed (of niet) de problemen in de zorg al zijn opgelost. Een reactie met veel weerstand verwacht je als je ervan uitgaat dat niemand goed voorbereid is en dat mensen denken ‘er komt nooit meer een lockdown’.

Verschillende sectoren kunnen bijvoorbeeld boos zijn omdat ze niet meegenomen zijn in overleggen, of omdat het uiteindelijk aan hen wordt overgelaten. Of bijvoorbeeld als mensen het gevoel hebben dat de problemen in de zorg helemaal niet opgelost of aangepakt worden. Dan kun je inderdaad een extreme reactie verwachten. Maar hoe beter mensen meegenomen worden in bijvoorbeeld stappen die gezet worden, problemen die in de sectoren opgelost worden, hoe minder je van die weerstand zou moeten verwachten. Het hangt er eigenlijk heel erg vanaf hoe het kabinet en VWS zich nu voorbereidt op alles wat er verder gaat gebeuren.

Het gaat niet alleen om een goede uitleg, maar ook om passende maatregelen. We moeten bijvoorbeeld het probleem in de zorg aanpassen en oplossen, dat is cruciaal. Dat we beleid maken om de ic-capaciteit op te lossen. Als er bijvoorbeeld een goed plan zou zijn voor de verschillende sectoren, hoe zij compensatie kunnen krijgen, dan is er ook al minder weerstand. Als we kijken naar jongeren, daar kunnen we goede programma’s voor opstellen om ze toch nog naar school te laten gaan, of ervoor te zorgen dat ze nog het nachtleven in kunnen bijvoorbeeld. Eigenlijk heeft de politiek het zelf in de hand, maar we hebben met z’n allen niet het idee dat dat altijd op een goede manier gebeurt. Daar zou veel en veel meer gedaan kunnen worden.”

‘Vorige lockdowns hadden grote negatieve impact’

„We moeten ten eerste kijken naar de vraag of we wel alles hebben gedaan om een lockdown te voorkomen. Dat is het allerbelangrijkste. En: zijn we voorbereid op de volgende crisis? Hebben we de verschillende sectoren erbij betrokken, is de zorg uitgebreid? Daar hebben heel veel mensen hun twijfels bij. Of er een lockdown aankomt, weet eigenlijk niemand. Maar wat wel duidelijk is, is dat de coronacijfers oplopen. Dat zien we nu al. Die kans is alleen maar groter in het najaar. We moeten hoe dan ook met corona én met bepaalde maatregelen leven op bepaalde momenten. Eén mogelijkheid is natuurlijk een ernstig scenario, de lockdown, en dat moeten we ten eerste proberen te voorkomen. Ten tweede moeten we daar zo goed mogelijk op voorbereid zijn.

Die weerstand komt natuurlijk omdat de vorige lockdowns zo’n grote negatieve impact hebben gehad. En niet op één groep, maar heel veel groepen in de samenleving. Bijvoorbeeld de jongeren, die daar echt psychisch onder geleden hebben. Maar ook het onderwijs, de zorg, de cultuursector. Ik heb er ook alle begrip voor, dat mensen daar heel erg tegenop zien en wat weerstand vertonen. Neem bijvoorbeeld ondernemers die al heel erg gekort zijn op hun inkomsten, zij redden het letterlijk niet om nog eens door zo’n fase heen te gaan. Je moet het maar moeilijk genoeg hebben en dan is een emotionele reactie heel begrijpelijk. Dan is het vooral goed om te kijken waar die vandaan komt.

Mocht die weerstand tot uiting komen, dan zal dat lijken op wat er tijdens de vorige lockdowns aan de hand was. Stevige discussies, demonstraties, ik denk dat dat vergelijkbaar zal zijn. Het is wel moeilijk te voorspellen natuurlijk, maar het begint echt bij het uitleggen van de stappen die je neemt en waarom.”